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編者按:3月21日是“世界睡眠日”,今年的主題是“健康睡眠,益智護腦”。睡眠作為生命所必需的過程,是機體復原、整合和鞏固記憶的重要環節,是健康不可缺少的組成部分。

從肝針刺治療失眠

時間:2019-03-21 來源:中國中醫藥報4版 作者:張徐雯 揭珂 黃遠程 黎增年

  失眠是非軀體疾病或神經精神疾患如發熱、疼痛、抑郁癥等導致的失眠,據最新研究報告稱,中國高達42.5%的人群已患有失眠癥。

  失眠可以指入睡困難(起始失眠)、易醒(持續失眠),也可指患者感覺未得到充分的休息。目前對其診斷國際上主要采用美國精神科協會所制定的《精神障礙診斷和統計手冊》(第4版)和由美國睡眠醫學會制定的《睡眠障礙國際分類》這兩個標準并參照中華中醫藥學會2006年發布《亞健康中醫臨床指南》。

  現代醫學認為一些中樞神經結構如杏仁核、海馬、下丘腦和GABA等神經遞質影響著人類的睡眠—覺醒節律,已開發的三代催眠藥現仍無規范的用藥策略,并因其不同程度的耐藥性、認知損害、藥物的宿醉等不良反應限制其臨床應用。針刺以其無不良反應及療效優勢越來越被重視和應用。

  病因病機

  《素問·病能論》云:“人有臥而有所不安者,何也?岐伯日:臟有所傷,及情有所倚,則臥不安,故人不能懸其病也”。依“亢害承制”理論,導致失眠的五臟之間存在著制化現象,但其根源均出于肝。《素問·陰陽應象大論》中明確提出情志與臟腑的隸屬關系,如“過怒傷肝、悲憂傷肺”。七情傷五臟,五臟功能異常,則又間接波及心神,發生失眠。肝氣太沖,上犯心肺,下克脾土,難以化生精微,陰液虧虛無法充養腎精,五臟精氣不足則五臟所藏之精不安。

  常見與肝有關證型

  劉曉萌等人從歷年文獻研究對象的中醫證型分析,發現肝郁化火、肝郁氣滯、肝腎陰虧所占比例最大,51.82%的原發性失眠患者辨證為與肝相關的特定證型,肝郁化火證占27.27%、肝郁氣滯證占12.73%、肝陰虧虛證占11.82%。馬捷等人發現頻率在3%以上的證型除了上述相同的三種外還有肝陽上亢、肝郁血瘀、肝血虧虛、肝郁脾虛。在從肝論治失眠的基礎上,注重辨證論治為主可更好的指導并推廣針灸的臨床應用。筆者結合近年研究并參照《中醫辨證診斷療效標準》、《中藥新藥臨床研究指導原則》為標準。將證型分為以下幾類。

  肝郁化火

  明代醫家萬全提出:“五臟之中肝常有余,脾常不足,腎常虛,心熱為火同肝論”,治法:清肝瀉火,鎮心安神,臨床上常用前四關、百會、三陰交、申脈、照海、安眠。《針刺百會穴治療不寐78例》中,馮均信等采用針刺百會作為主穴,辨證肝郁化火者配風池、行間;痰熱內擾者配足三里、豐隆;陰虛火旺者配太溪、風池;共治療失眠78例,結果總有效率達97.4%,其中肝郁化火型療效最為顯著。《從肝論治失眠癥的研究進展》中,王政研等選用肝俞、期門,肝經俞募穴相配,疏肝解郁、清瀉肝火,分別對肝郁化火型失眠患者進行穴位針刺及刺絡拔罐,均有較好療效并且患者依從性高,尤其對于女性患者,此緣于女子以肝為用,郁火得消,肝氣調達從而改善失眠。《針刺照海申脈治療肝郁化火型失眠的療效觀察》中,馬新平等選用八脈交會穴治療肝郁化火型失眠針刺照海益水生陰、申脈滋陰降陽,以達到“陰氣盛則目瞑”的效果。對照組采用常規取穴,取行間、足竅陰、風池、神門進行治療。結果治療組痊愈率為66.7%,愈顯效率93.3%,對照組痊愈率為40.0%,愈顯效率83.3%,療效均優于對照組。

  肝郁氣滯

  《冷廬醫話》曰:“百病皆生于郁,肝為將軍之官,易生將軍之怒,故內經有體陰而用陽之說。故肝經病變,多火多郁。治法:疏肝解郁,寧心安神。臨床上常選用囟會、上星、本神(雙)、正營(雙)、前頂、百會、三陰交、申脈、照海、安眠。肝俞穴為肝臟之氣輸注之處,針刺該穴尤擅調肝氣郁結。《從肝俞穴論治失眠患者植物神經功能紊亂的探討》中苗潤青等選用肝俞(雙)、四神聰、印堂、安眠(雙)、神門(雙)、照海(雙)、申脈(雙)為主治療失眠伴有煩躁焦慮、胸悶氣短均取得較好臨床療效。名老中醫遲云志認為臨床諸多疾病多由七情內傷于臟腑,外形于肢體,他辨證施治、用穴精煉,長于針法,臨床上以“從郁論治”法治失眠,重用四關、期門等穴疏肝解郁、調暢氣機,效果顯著。現代研究證實足太陽膀胱經與雙側交感干投影高度吻合,針刺背俞穴(肝俞),可通過神經體液調節,影響交感神經末梢釋放化學物質,調節內臟功能。

  肝陽上亢

  對失眠的流行病學調查指出,超過一半的患者臨床表現單純屬于肝氣偏旺。因為肝主疏泄,主謀慮,性喜條達。五志過極,肝熱積盛,沖擾神魂,神不歸舍則病不寐。治法:平肝潛陽、臨床常用風池、行間、人迎、百會、三陰交、申脈、照海、安眠。《從肝心論治失眠的針刺臨床研究》中,吳家滿從肝論治失眠的針刺組方中選用百會、四神聰、安眠、肝俞、膈俞、太沖為主穴。肝陽上亢型配太溪、曲池、三陰交滋陰潛陽對治療失眠有良好效果值得推廣。《靈樞·九針十二原》云:“五藏有疾也,應出十二原,而原各有所出,明知其原,睹其應而知五藏之害矣。”針刺肝經原穴,能疏肝解郁,使肝經之氣通暢,瀉肝之實,補肝之虛。戴偉等在《“四關”穴初探》中認為肝經原穴太沖、合谷所在關節在生理上承擔著頻繁、精細的功能活動,在大腦的功能投射區域比其他部位廣泛,神經元數量相應較多,因此,“開四關”能對大腦皮質產生較廣泛的影響,從而改善失眠狀況。

  肝郁脾虛

  《問齋醫案·不寐》曰:“憂思抑郁最傷心脾。心主藏神,脾司智意。意無所主,神無所歸,故為神搖意亂,不知何由,無故多思,通宵不寐。”。治法:疏肝健脾、養心安神。臨床上常用脾俞、足三里、百會、三陰交、申脈、照海、安眠。《針刺調理五臟背俞穴治療失眠癥40例》中,周艷麗等以心俞、肝俞、脾俞、肺俞、腎俞為主養心益腎、安神定志,疏肝健脾、交通心腎,在提高睡眠質量、延長睡眠時間、改善生活質量具有較好作用。在《針灸治療失眠85例》中,戴啟斌以健脾養心、疏肝解郁為主治療失眠,穴選足三里、三陰交、神庭、百會、四神聰、內關、神門、共治療85例,臨床治愈25例,顯效34例,有效21例,無效5例,顯效率69.4%,有效率94.1%。

  肝血虧虛

  《景岳全書·不寐》中指出“勞倦思慮太過者,必致血液耗亡,神魂無主,所以不眠。”治法:滋補肝血、養心安神,臨床常用關元、腎俞、百會、三陰交、申脈、照海、安眠。《高中生神經衰弱64例針灸治療效果觀察》中,陳睿以“化生陰血,調養心神”為大法治療高中生失眠,取心俞、內關、神門、三陰交、百會、關元、足三里作為主穴,配穴為脾俞、陰陵泉,共治療64例,痊愈率為71.9%。脾生血,肝藏血,丁維超以“養血寧心安神”為法,針刺三陰經的交會穴三陰交、神門兩穴為主穴治療失眠,協調肝、脾、腎氣機,同時配以心俞、脾俞、足三里補氣血、降肝火,操作時神門向橈側刺,三陰交斜向上刺,7天為1療程,一般需1~2個療程,治愈率85.7%,顯效率8.3%,有效率6.8%,無效0例(《針刺神門、三陰交穴為主治療失眠84例》)。

  肝腎陰虧

  《景岳全書·不寐》中云:“真陰精血之不足,陰陽不交,而神有不安其室耳。”治法:滋陰降火,清心安神。臨床常用太溪、肝俞、百會、三陰交、申脈、照海、安眠。《難經·六十七難》提出:“陰病行陽……俞在陽。”《針刺背俞穴為主治療失眠療效觀察》中,尹建平等根據多年臨床經驗采用肝腎養護法選取背俞穴治療失眠,其中最關鍵的就是肝俞、腎俞穴,針刺背俞穴調節相應臟腑功能,滋補肝腎之陰、調和全身氣血、陰平陽秘改善失眠。《針灸“瀉南補北”法治療不寐30例》中,趙淑芹等采用中醫傳統的“瀉南補北”的針刺療法,取足少陰腎經的原穴太溪,用補法;手少陰心經原穴神門,用瀉法或用平補平瀉的手法,留針30分鐘,1周為1個療程,有效率為94%。劉博通過“補照海瀉申脈”來治療頑固性失眠,效果良好,并認為此方法能使“陰平陽秘,精神乃治”,達到補偏救弊,調整陰陽,改善失眠(《針刺治療頑固性失眠40例》)。

  從肝出發認識和治療失眠是辨證論治思想順應歷史變化不斷發展適應的必然結果,具有充分的理論依據和臨床療效支持,是當今中醫藥治療失眠癥的重要思路之一。本文結合從肝論治失眠理論與針灸療法的特色優勢及多家對中醫辨證分型的分析統計來闡釋從肝論治探討針刺治療亞健康失眠,有助于解決中醫辨證分型繁雜并缺乏明確、客觀標準的問題。即豐富了針刺治療亞健康失眠的理論依據,也拓展了從肝論治失眠理論的應用維度。促進了針灸的推廣應用并為亞健康失眠的深入研究奠定良好的基礎。(張徐雯 揭珂 黃遠程 黎增年 廣州中醫藥大學)

(注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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