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國醫大師臨證經驗——干祖望

從痰、濕、瘀、虛、心火論治神經性耳鳴耳聾

時間:2019-03-01 來源:中國中醫藥報5版 作者:李凡成

  國醫大師干祖望,男,1912年生于江蘇省金山縣張堰鎮(現屬上海市)。著名中醫耳鼻喉科學家,中醫現代耳鼻喉學科奠基人之一,南京中醫藥大學教授,享受政府特殊津貼。擅治耳鼻喉科、口腔科等疑難雜病,他首先創立中醫耳鼻喉科“中介”學說,脫“三因”窠臼,倡“四診”為“五診”,調整“八綱”為“十綱”,發現了“喉源性咳嗽”和“多涕癥”兩個新病種。在中醫耳鼻喉科理論與臨床的方面做出了巨大的貢獻。

  內耳聽毛細胞、血管紋、螺旋神經節、聽神經或聽覺中樞的器質性病變均可阻礙聲音的感受與分析或影響聲音信息的傳遞,由此引起的聽力減退或聽力喪失稱為感音神經性聾。它可分為三類:遺傳性聾、非遺傳性先天性聾、非遺傳性獲得性感音神經性聾。

  感音性聾屬中醫耳鳴耳聾范疇。中醫關于耳聾的最早定義見于《左傳·僖公二十四年》:“耳不聽五聲之和謂之聾。”但耳鳴耳聾之詞在醫學文獻中最早見于馬王堆漢墓出土的《足臂十一脈灸經》與《陰陽十一脈灸經》,以及《內經》。

  濕濁蒙蔽清竅案

  趙某,男,40歲。1992年7月3日就診。患者右耳失聽10多年,左耳踵進而聾1個月,根據表現,純音聽力損失當在90dB之上。經多種療法治療(包括高壓氧),毫無一效,而且鳴聲高亢,晝夜不息。病前覺勞動后過于疲乏,察其兩鼓膜凹陷,標志消失,舌苔白膩,邊有齒痕,脈平。鳴聾陡作,苔膩舌胖,擬從開竅、化痰、升清以孤注一擲。

  處方:升麻3g,柴胡3g,石菖蒲3g,蘇子10g,天竺黃3g,麻黃3g,杏仁10g,路路通10g,防已6g,甘草3g。7劑,每日1劑,水煎服。

  1992年7月10日二診:服藥后,聽力有些回聰跡象,咽鼓管已有通暢之感,舌薄苔,脈平。僻藥奇方,竟然有柳暗花明之效,良以升清而去濁,三拗湯宣通蘢蔥,幸無不良反應,步跡原旨。處方:麻黃3g,石菖蒲3g,杏仁10g,路路通10g,防己6g,升麻3g,柴胡3g,青皮6g,桔梗6g,甘草3g。7劑,每日1劑,水煎服。

  1992年7月21日三診:服上方7劑后木然無反應,能聞到聲音,但內容難以辨別。察其鼓膜同上診,耳咽管通而不暢,舌薄苔,脈平。繼進21劑。再服上方21劑后,鳴聲仍然高亢,外來噪音能接受,睡眠已好些,舌薄苔,脈平偏細。試扶正尚無確效,唯外來噪聲未能全部接受,則不妨佐以清心。處方:熟地黃10g,山藥10g,牡丹皮6g,茯苓10g,澤瀉6g,白茅根10g,連翹6g,竹葉10g,當歸10g,覆盆子10g。7劑,每日1劑,水煎服。

  按:本例患者當屬混合性聾,前四診服藥35劑,均以三拗湯加味為主。三拗湯治聽力減退,屬“耳聾治肺”之法,其適應證主要是鼻塞不通,耳竅塞窒,耳鳴聽減,舌苔薄膩,舌質胖嫩或有齒痕,多應用于滲出性中耳炎或“傳導性聾。”此例患者“苔膩舌胖”“有齒痕”,以及鼓膜內陷、咽鼓管不通暢,亦當有濕濁內郁,閉阻蘢蔥之征,仍從“耳聾治肺”之法。三拗湯治耳聾,有“提壺揭蓋”之效,可宣通耳竅,多用于治療傳導性聾,干氏亦用此方治療新病突發性聾,但用于治療重度久聾之證則很少見,故干氏謂“僻藥奇方。”然中醫療效的精髓正在于此,合“異病同治”之旨。待邪退而正氣不足,再擬補法以應。該案由瀉實補虛,層次涇渭,用方取藥也步步跟上。“對外來噪音未能全部接受”,照理不能進補,但久用攻邪,正氣已虛,不能不補,因之取用清心藥來中和其補益的副作用,清心者,心寄竅于耳也。

  痰濕內困上蒙清竅案

  稿某,男,62歲。1991年8月6日就診。患者今年6月初左耳突然鳴響而聾,眩暈、嘔吐、畏光。經過治療,翌日眩暈與嘔吐緩解、止息,但從此左耳聽力下降,步履蹣跚踉蹌,體位轉動時有短暫性迷糊不清。刻下:右耳全聾,左耳聽力下降,無鳴響,頭腦昏沉,舌黃膩苔,脈大而有滑意。此乃病發于淫雨之初,證屬濕邪困頓。其所以困頓者,外無陽光之照,內有自濕助陰,脾無陽氣,濕痰滯積,痰濕交蒸,上凌空清之竅,證屬于實。先應化濁消痰,雖然年已六秩,正氣之虛,暫時不能顧及。處方:枳殼6g,陳皮6g,半夏6g,路路通10g,茯苓10g,白術6g,石菖蒲3g,雞蘇散12g,藿香10g,佩蘭10g,防己6g。7劑,每日1劑,水煎服。

  1991年8月20日二診:藥進14劑后,頭腦清爽一些,精神振作,唯治一聾矣。考常規手法,必用益腎,但欲知耳為宗脈所聚之處,宗氣一充,更有復聰希望,擬從益氣啟聰。處方:升麻3g,葛根6g,白術6g,太子參10g,茯苓10g,山藥10g,石菖蒲3g,白扁豆10g,防己6g,甘草3g(自加蔥莖10g為引)。7劑,每日1劑,水煎服。

  1991年9月10日三診:服上方后頭腦已清醒,殘暈所剩無多,步履穩定。右耳之聾無改變,今發現左耳也聽不到貼耳掛表之聲。舌薄苔,脈平。諸邪清肅,用藥無后顧之憂,運用扶正之法,爭取恢復聽力。處方:黃芪10g,黨參10g,茯苓10g,路路通10g,山藥10g,百合10g,丹參10g,紫河車10g,當歸10g,石菖蒲3g,甘草3g。7劑,每日1劑,水煎服。

  按:干氏首診辨證從痰濕內困,蒙蔽清竅認識,雖患者年過六旬,亦攻邪而棄補,乃宗“急則治標”之旨;三診中,根據病情的好轉變化,先祛邪后輕補,由輕補而重補,層次清楚;以病屬痰濕濁邪為患,三診中均用石菖蒲開竅啟聰。二、三診擬補之法,干氏從益氣之法者,以病因于痰濕,濕邪傷脾,而脾虛生濕,實乃脾虛不足為病之本,并非開竅聰耳唯益腎一種方法。

  痰濁蒙蔽清竅失利案

  王某,男,45歲。雙側持續性耳鳴5年,左重右輕,雨天加重。曾服六味地黃丸、磁朱丸、西藥鎮靜劑、維生素之類乏效。測血壓16.0/10.7kPa,查兩耳鼓膜光椎存在,舌苔黃膩滑潤,脈細澀。治以燥濕化痰,升清開竅。藥用二陳湯加味:陳皮10g,清半夏6g,茯苓15g,石菖蒲、路路通、防己各10g,升麻6g,蟬蛻15g,甘草3g。

  按:本例患者屬神經性耳鳴。干氏根據患者耳鳴呈持續性、下雨天加重,舌苔滑潤的特點,辨為痰濁蒙竅,清陽難升,耳竅失養。治以燥濕化痰,升清開竅。方中二陳湯燥濕化痰以治本;石菖蒲、防己、路路通、蟬蛻開竅,通耳止鳴;升麻升清,引藥直達病所。

  濁陰上蒙清竅失利案

  李某,男,50歲。1985年8月30日就診。左側耳鳴、耳聾2個月余。緣起旅途中,左耳陡然失聰,嗡嗡鳴響,聽力下降。2個月之后,耳鳴由微轉亢,血壓正常,大便偏稀。音叉試驗,任內氏試驗:左耳氣導大于骨導;施瓦伯氏試驗:左耳縮短;韋伯氏試驗:音響偏于右側。舌質淡紅,苔薄白,脈平。干氏醫案:征途勞頓,起居可能失常,致氣血違和,陰陽失濟,濁陰蒙蔽清道。治用升清開竅法。處方:升麻3g,柴胡3g,馬兜鈴6g,丹參10g,茺蔚子10g,石菖蒲3g,路路通10g。5劑,每日1劑,水煎服。藥后耳鳴大減,聽力上升。后以原旨調理40劑,鳴息而痊。

  按:清陽出上竅,濁陰出下竅。若因飲食勞倦,寒溫不適,七情內傷而致脾胃受損,則升清降濁功能紊亂。清陽不升,必然濁陰不降而上僭,蒙蔽清空之竅。若耳竅被蒙,即耳鳴、聽減。本案病屬感音神經性耳鳴耳聾,而以耳鳴癥候為著。病因旅途中陡然耳聾而鳴,時歷2個月,耳鳴由微轉亢,說明陰霾阻遏,日益加劇。故以重劑升清升陽之品以“沖”散陰霾,“激”發陽氣。干氏也稱此法為“沖擊療法”,主要適合于多年久聾很難取效者,猶古井不波,死水一潭,在“沖擊療法”下,人體病態的平穩被打亂,再據證調治,以取奇效。方中升麻、柴胡升發,助清陽以出上竅,清陽達,則上竅利;石菖蒲芳香化濁,通利九竅,除痰濁以啟竅閉;路路通開竅通絡,馬兜鈴宣通肺經之耳中結穴蘢蔥;丹參、茺蔚子養血活血。全方共奏升清化濁,養血通竅之功,使陰霾消散,氣血調和,鳴聾自愈。

  心血虧損耳竅失養案

  趙某,女,34歲。初診于1986年12月25日。左耳連續性鳴響,聲調低沉,時輕時重,眩暈,其程度與耳鳴聲響程度成正比,聽力下降。舌苔薄,脈細。檢查:鼓膜未見異常。干氏認為耳鳴者非實則虛,眩暈則“無虛不成眩。”此虛非腎虛,蓋寄竅于耳之心血虧損使然。取養血寧心手法,四物湯加味。處方:熟地黃10g,川芎3g,當歸10g,靈磁石30g(先煎),梔子仁10g,酸棗仁10g,補骨脂10g,山藥10g,五味子10g。囑無外感可連服20劑。

  1987年2月26日二診:藥后耳鳴響聲逐漸下降,眩暈消失,但晨起有舌麻,心慌,舌少苔,質稍紅,脈細。干氏取養血寧心之法,以舌質示意,應當旁顧心陰。處方:熟地黃10g,蓮子(杵)10g,當歸10g,柏子仁10g,麥冬10g,白芍10g,山藥10g,太子參10g,自加桂圓肉5個,五味子10g。仍進20劑。

  1987年3月18日三診:諸癥消失,已獲全效,為鞏固療效,再進20劑。

  按:干氏認為,心血虧虛可導致耳鳴耳聾,特點為:耳鳴時輕時重,聲調低沉,起病緩慢;全身癥狀伴見頭暈眼花、手足麻木、視物模糊、舌質淡、唇蒼白、脈細等;局部檢查:耳膜可無異常。治當養營補血,常用方有四物湯及歸脾湯等。此例患者病史近1年,曾進服過六味地黃、杞菊地黃、天麻鉤藤飲、耳聾左慈丸、知柏八味、金匱腎氣丸等,療效時有時無,或有效而不著,乃未顧及心之營血而然。考腎開竅于耳,心寄竅于耳,心腎同竅于耳;心主血,腎藏精,精血同源,相互化生。故補心血以療虛鳴,在所為宜。案中熟地黃、川芎、當歸養血,心主血,血旺而心自得養;補骨脂、山藥、五味子益腎精以滋心血;心主火,心血不足易生火,故佐梔子仁以瀉心火;酸棗仁養心安神;靈磁石補腎,潛陽止鳴。

  二診時,耳鳴、眩暈好轉,有晨起舌麻,仍屬心血不足。故續以熟地黃、當歸、白芍養血以補心;蓮子、山藥健脾益腎,脾腎強則精血生;五味子、麥冬、太子參益氣養陰以補心;柏子仁、桂圓肉養血安神以寧心。

  氣血虧虛瘀阻耳竅案

  趙某,女,65歲。訴自1993年患美尼爾氏病后,雙耳聽力漸降,鳴響無寧日,如蟬鳴不息。面白神疲,時頭暈,頭痛。檢查:雙外耳正常,鼓膜內陷,混濁。舌淡暗,苔薄白,脈弦細。證屬氣血虧虛,血瘀耳竅。治以益氣養血,化瘀通竅。方藥合四物湯與通竅活血湯于一爐。

  處方:當歸l0g,丹參10g,熟地黃l0g,白芍6g,紅花6g,桃仁6g,益母草10g,路路通l0g,石菖蒲6g,大棗3枚。日服1劑。

  7劑后復診:精神好轉,耳鳴減輕,無頭暈,按原方去益母草,加黨參l0g,連服20劑,耳鳴明顯改善,聽力有所提高;續以上方加減,調治3個月,耳鳴基本消失,囑繼續門診調治。

  按:本例患者為梅尼埃病所致耳鳴耳聾,且以耳鳴癥狀為著。梅尼埃病之間歇期多屬虛證,或以虛為主,虛實夾雜。此例患者即是氣血虧虛為主,兼血瘀耳竅。故治以益氣養血,化瘀通竅。用四物湯合通竅活血湯加減。方中當歸、熟地黃、白芍、大棗養血;丹參、紅花、桃仁、益母草活血化瘀;路路通通絡;石菖蒲通竅開閉。二診時藥已奏效,去益母草而加黨參健脾益氣。

  氣滯血瘀耳竅失利案

  陳某,女,59歲。雙側耳鳴,左重右輕,已半年余。服滋陰瀉火中藥無效。刻下鳴聲有節律,自感與心跳同步。查見鼓膜輕度內陷,右側混濁變硬。舌有紫氣,苔薄白,脈平。暫從化瘀通絡求之:當歸尾、葛根、桃仁各10g,赤芍、紅花、澤蘭各6g,乳香、沒藥各3g,烏藥5g。

  10劑后復診:鳴聲輟息,但停藥后鳴聲又作,程度見輕。知藥中病機。處方:上方加黑芝麻10g,胡桃肉5個,連服10劑后諸癥消失,未再發。

  按:患者辨證依據不充分,干氏根據醫理與臨床經驗,從氣血瘀滯,竅絡痹阻認識。治以化瘀通絡。方中當歸尾、葛根、桃仁、赤芍、紅花、澤蘭活血化瘀;乳香、沒藥、烏藥行氣活血。黑芝麻、胡桃肉滋補腎元。

  心火上擾清竅失利案

  徐某,女,46歲。1991年7月5日初診。右耳鳴響1年多,為持續性、音調高、音量小,對外來噪音拒絕,聞到后心煩,疲乏后及情緒波動時加重,心悸手顫,右重左輕,近來頭痛伴有腦鳴、舌薄苔、質有紅意、脈平等。證屬心火旺盛,上犯于耳,蓋心寄竅于耳。取清心養營:生地黃、淡竹葉、白茅根、柏子仁、當歸、丹參、益母草、菊花各10g,朱燈心3扎。

  1991年7月12日二診:藥進7劑,鳴聲無息,但往昔因鳴聲擾而不能安眠之狀已得改善,而聞噪聲心煩仍然,手顫可以自主一些,其余無變化,自覺舌底部冒火感,兩掌焦灼,得食作脹,舌苔薄,脈平。藥后已稍有良好反應。可能量之未及而難以明顯,前方僅在離火,未及坎火,今當調整一二。生地黃10g,黃柏3g,知母、柏子仁、益母草、地骨皮、牡丹皮、丹參、桑椹子各10g,朱燈心3扎。8月9日三診:上月處方進服未輟,耳鳴改善,腦鳴消失,掌心也隨鳴響之寧靜而熱退,現已能正常上班。進清心養營益腎之劑,確有佳兆,理應踵進。原方又進10劑,耳鳴已止。

  按:本例患者為神經性耳鳴,證屬心營不足,心火偏旺、火性炎上所致。《素問·金匱真言論》說:“南方赤色,入通于心,開竅于耳。”《醫貫》又有“心為耳竅之客”。若憂愁思慮則傷心,心虛血耗,耳竅失養,故心慌、耳鳴,血脈失養致手顫。故治以清心養營。首診方中,生地黃、淡竹葉、白茅根、朱燈心清心火;柏子仁、當歸、桑椹子養心營;心主血脈,心營不足,可致脈絡瘀滯,故用丹參、益母草養血(營)和營化瘀;心火偏旺者,心腎不交,故加黃柏、知母滋腎降火;菊花清肝,止頭痛與腦鳴。

  心腎不交耳竅失利案

  李某,男,21歲。右耳鳴如蟬、朝輕暮重、頭暈乏力、難寐心煩、口干咽燥、不欲多飲、大便偏干,多次治療未效。查見右耳鼓膜輕度內陷,音叉檢查見兩耳氣導骨導均無明顯下降。舌紅少苔,脈細弦。證屬腎陰虧虛,心火偏旺。治當瀉離填坎:黃連1.5g,木通3g,燈心3扎,酸棗仁、熟地黃、麥冬、丹參、茯神、菟絲子、覆盆子各10g。上方10劑而安。

  按:《辨證錄·耳痛門》卷3說:“凡人心腎兩交,始能上下清寧,以司視聽,腎不交心與心不交腎,皆能使聽聞之亂。然而腎欲上交于心,與心欲下交于腎,必彼此能受,始慶相安。倘腎火大旺,則心畏腎火而不敢下交;心火過盛,則腎畏心焰不敢上交矣。二者均能使兩耳之鳴。但心不交腎耳鳴輕,腎不交心耳鳴重。”

  本例患者病機從陰虛火旺,心腎不交,耳竅功能失利認識。方中熟地黃、麥冬、菟絲子、覆盆子補腎滋陰;黃連、木通、燈心清心降火;丹參、酸棗仁、茯神養心安神。全方合用,共奏滋陰補腎,清心降火之功。(李凡成 湖南中醫藥大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科)

(注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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